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当地时间8月29日，美国联邦医疗保险和补助服务中心（CMS）发布了首批纳入联邦医保谈判的10种处方药名单，却遭到了阿斯利康、强生和默沙东等医药巨头的反对。它们已在多地提起诉讼，试图阻止这场谈判。
事实上，药价高昂一直是美国医药行业的顽疾。8月16日，参议员伯尼·桑德斯在媒体上发文指出：“我们为美国的处方药支付的价格是世界上最高的，但四分之一的美国人却负担不起医生开出的处方药。此外，医院护理费用和保险费不断上涨的一个主要原因是，许多新上市的治疗癌症和其他疾病的药物现在每次治疗的费用超过20万美元。”
2021年，英联邦基金会发表了一份研究报告，比较了包括美国在内的11个西方高收入国家的卫生保健系统表现，结果显示，美国排名倒数第一。这份“成绩单”似乎颠覆了大家对美国医学的普遍印象。事实上，美国的确在医学研发投入、医疗支持、新药和新技术的使用上遥遥领先于其他国家。那问题出在哪呢？
问题背后的成因是复杂的，其中突出的一项就是资本逐利的催化，加速了医学方向的偏误。诚然，医学发展离不开资本，其作为“燃料”可以提供助力，但若让资本掌握了“方向盘”，必然会使医学的发展方向偏离维护健康的初心。
美国医学博士约翰·艾布拉姆森指出，美国医学已被商业接管，其所关注的问题主要由利益决定。在美国，96%的医学研究是关于新药和新医疗设备的，仅仅因为这些是最赚钱的干预手段。美国放任医疗的市场化，严重度超过了其他所有国家，不仅是医保费用的支付和医疗服务的提供，还包括医疗知识的创造和传播。而这些知识是医疗专业人员所信赖的，是直接指导他们临床实践的。
科学标准悄无声息地被彻底削弱，甚至被抛弃。这是如何发生的？“医生们为什么会相信？”
医疗企业开始发号施令
1970年以前，医学研究人员从美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，简称NIH）获得资助，很少有医学研究是仅由医药公司赞助的。但是随着政府对医学研究的支持开始下降，科学家和大学被迫寻找替代资源，以支持他们的研究。到1990年，向NIH申请经费的研究中，约有 2/3 得不到批准。与此同时，1977年到1990年，药企在研发上的支出增加了6倍，大量资金用于支持基于大学的临床研究。
美国匹兹堡大学，研究人员进行新药研究。图｜新华社发
1991年，4/5的商业赞助的临床研究仍由大学和学术医学中心进行。从研究设计、患者招募，到数据分析、论文撰写以及最终的投稿发表，学术研究人员仍在研究的各个阶段发挥关键作用。这样的现象可能对医学科学和大学有好处，但对药企和医疗器械公司来说绝对不是理想的情况，他们开始越来越多地使用投资者的权力。
20世纪90年代，随着商业融资机会的出现，越来越多的医药公司转型，新的独立、营利性的医学研究公司应运而生，学术医学中心在临床研究中的作用急剧减小。这些公司可以通过社区医生为临床研究招募到更多患者，或者在其他方面发挥更大的作用，比如研究设计，数据分析，甚至是撰写文章，及最终向期刊投稿发表。
现在，药企可以对大多数评估自己产品的研究发号施令，同时不必接受学者基于医学科学传统标准给出的建议。而且，对商业研究资金的竞争越来越多，学术中心承受着很大的压力，不得不接受商业资助者提出的条款，这对学术环境的独立性和科学有效性造成了威胁。
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一场空前的警报被拉响
2001年9月，包括《美国医学会杂志》《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》和《内科学年鉴》在内，全世界最有影响力的12家医学期刊的编辑在他们的刊物上发表了一份联合声明。声明说出了企业资助者对医学研究人员强加的“严苛”条款。并且警告说，在临床研究向商业活动的转变中，他们期刊发表的临床研究“曾经拥有的客观性”正受到威胁。编辑们说，使用商业赞助的临床试验“主要是为了营销……这是对临床研究的讽刺，对强大工具的滥用”。他们警告说，“在企业赞助的研究中工作的医学科学家”“可能几乎没有参与研究的设计，无法获取原始数据，也被限制参与数据分析”。
美国华盛顿州西雅图，一名患者在ICU接受治疗。图｜新华社发
医学研究中的商业影响引起了两方面的担忧。第一，研究的内容是什么？药企的赞助实际上为他们买来了设定研究流程的权利。商业资助的结果就是，医学知识朝着可以使企业利润最大化的方向发展，就像植物朝向太阳一样。那些通过研究得到解答，最终成为医学知识的问题，通常并不是最有助于改善我们健康的问题。
第二，商业赞助的研究是否足够“无私”，或者说中立，而达到了“好科学”的标准？很多研究多次表明了商业赞助的研究存在偏倚，但医学期刊似乎无力控制他们自己页面上所发文章的科研诚信。2003年8月，《美国医学会杂志》发表的一项研究发现，在最高质量的临床试验中，由商业赞助的研究推荐新药的概率是由非营利组织赞助的研究的5.3 倍。作者指出，商业赞助的研究结果有失公平，可能是“由于对试验结果的有偏解读导致的”。他们警告读者应该“谨慎评估随机试验的结论是否有数据支持”。换句话说，就是警告医生们，即使是最权威的期刊上发表的最好的研究，也不能仅看到其表面价值：读者要擦亮眼睛。这就是当今美国医学实践所依据的“科学证据”的悲惨状态。
虽然很多医生都有一种直觉，指导他们行医的科学证据存在支持行业的偏倚，但几乎他们得到的所有信息，包括他们信任的专家给出的建议，都强化了这些“知识”的可信度。另外，这些研究发现看起来非常引人注目，并带有一种能为患者提供更加有效治疗的巨大希望，这很难不让人选择相信。这类“进步”有一种神奇的特质，能让我们暂停判断，引诱我们相信我们听到、看到的就是正确的。
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拓宽市场：谁需要除颤器？
在新药和新型医疗设备投入市场后，制造商会竭尽全力说服专业医疗人员，他们的产品应该被用于更多种症状。植入式除颤器就是个绝佳的例子。78岁的彼得斯先生（Mr. Peters）是一名退休机械工人，几年前，他因轻微心脏病发作住院了。他躺在医院的病床上休息时，毫无征兆地，心脏突然室颤发作。护士通过心脏监护器发出的警报作出反应，迅速为彼得斯先生实行了心肺复苏术（CPR），并在胸部使用了心脏除颤器，成功使心脏搏动恢复正常节律，挽救了他的生命。
【注：室颤是一种快速而致命的心律失常，室颤发作时，心室收缩变得混乱而无效。】
这种致命的心律失常在接下来两年里复发的可能性很高，因此对彼得斯先生来说，植入式心脏除颤器是他的最佳选择，即通过手术在胸部皮肤下面嵌入了一个比香烟盒略小的电子设备。
大约两个月后，彼得斯先生正站在厨房里，完全没有预兆，他突然被震倒在了地板上。躺在地上，他意识到震动一定是来自心脏除颤器。确实，除颤器的内置记录仪显示，他的心脏再次出现了房颤。如果没有除颤器，这个突发事件可能是致命的。
那么其花费如何呢？设备约2.5万美元，还要另外向医生和医院支付5000到15000美元。美国的医疗照顾计划（Medicare）覆盖这些费用，而且这项治疗的确是救命的。但是因室颤而需要植入性除颤器的患者数量有限。在彼得斯这样的患者身上初见成效后，除颤器的制造商盖丹特（Guidant）将目光瞄准了更大的患者群体。
他们把注意力转向了因心脏病发作而心脏逐渐衰弱的40万美国人，但这些人与彼得斯先生不同，他们没有出现过危及生命的心律失常发作。相比于心脏仍然强壮的心脏病患者，这些心脏逐渐衰弱的患者有更高的死亡风险：心脏病发作后20个月内死亡率为20%。盖丹特打出了一个“本垒打”——《新英格兰医学杂志》发表的一篇研究文章显示，植入性除颤器对心脏衰弱的群体有显著好处。随机分配到安装除颤器的患者，在接下来的20个月里，死亡风险比对照组的患者减少了31%。文章总结说，“（在因心脏病发作使心脏衰弱的患者中）预防性地植入除颤器，可以增加存活率，应该考虑作为推荐疗法”。
表面上看，这似乎是世界上最好的事：私人公司为了谋取利益而发现了拯救生命的新方法。但是，让我们从稍微不同的角度来看一下这个研究的结果。在研究的前9个月里，安装了除颤器的患者与未安装的患者在死亡率上没有差别。在接下来的11个月里，安装了除颤器的患者死亡率比未安装者减少了5.6个百分点。根据这些结果，如果1000名心脏衰弱的心脏病患者安装了除颤器，20个月以后，本会死亡但因安装了除颤器而活下来的患者数是56人。其余944 名患者不会从中受益；实际上，对他们来说安装除颤器是有负面影响的：与对照组相比，每当除颤器挽救了一条生命，安装了除颤器的患者中就会多一次因充血性心力衰竭导致的额外住院。
这篇文章没有提到，有良好的证据证明，对于这些高风险患者，有其他低成本的方法可以预防更多死亡。在《新英格兰医学杂志》发表这项研究的三年前，美国心脏病协会（American Heart Association）的期刊《循环》（Circulation）发表了一篇文章，来自意大利的研究团队探究了运动训练对心脏衰弱的相似人群的影响。这个研究将患者随机分为两组：一组每周运动训练3次，持续8周，然后每周训练2次，持续1年；另一组是对照组，不进行运动训练。结果很惊人：与对照组相比，运动组的死亡率降低了63%（是除颤器带来益处的两倍以上）；因充血性心力衰竭住院的风险降低了71%（而植入除颤器的患者会提高 33%）；运动能力和生活质量都显著提高，且在研究的40个月里一直在改善。
还有另外一种可以有效帮助这些患者的廉价工具被忽视了：戒烟。通过《内科学文献》（Archives of Internal Medicine）的一篇综述文章可以得知，心脏病发作后，戒烟带来的好处是除颤器的1.5到2倍。而《新英格兰医学杂志》的文章所报告的植入式除颤器的相关内容中，并没有提到锻炼、戒烟或其他生活方式的改变。
除颤器研究的设计本可以包括生活方式的干预，做到这点很容易，但正如绝大多数商业赞助的研究一样，它并没有这样做。因为综合性研究可能会显示生活方式的改变比昂贵的植入性除颤器更有效。设备制造公司为什么要冒这个险呢？这不是它关心的问题。
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在剂量上做手脚
临床试验的第一步是，确定药物或医疗设备的比较对象。然后研究人员决定新药和对照药物的剂量。医疗公司在设计研究时可以使新药和对照药物的剂量不相等。
举例来说，用于治疗胃食管反流疾病（GERD）的“紫色药片”耐信（英文名Nexium，主要成分为埃索美拉唑）在化学成分上基本与抗酸药洛赛克（英文名Prilosec，主要成分为奥美拉唑）相同 。
【注：化学成分相同的有机分子可以以镜像的形式出现。洛赛克是两种形式有机分子的混合物。耐信仅由一种形式的有机分子组成。】
两者都由阿斯利康（AstraZeneca）公司制造。2001年，洛赛克的专利即将到期，这基本上意味着药物的“配方”将成为公开信息，其他公司也可以生产仿制药，并以远低于品牌药的价格售出。所以阿斯利康赞助了一项研究，在研究中，洛赛克和耐信两种药物进行了“正面交锋”（耐信的专利权还将保持数年）。该研究在克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）进行，得出的结论是，“在患有糜烂性食管炎的GERD患者的治疗中，耐信的疗效显著优于洛赛克”。
听起来好像医生应该抛弃洛赛克，转而用处方新药耐信。但要注意的是，研究使用的耐信剂量为40 mg，而洛赛克的剂量仅为耐信的一半。如果洛赛克每天的用量也跟耐信一样是40mg，结果会如何呢？药企不会费力研究这个问题。20mg的耐信比20mg的洛赛克药效更好吗？根据阿斯利康自己的研究，答案是不。然而，20 mg耐信的价格为4.9美元，而非处方的20 mg洛赛克价格约为耐信的1/8。
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错误的研究对象
临床试验设计的下一步是确定研究纳入人群的特征。理想情况下，试验纳入的人群反映的是将会应用试验结果的群体，也就是可能会使用研究测试的药物或器械的人群。但是，情况并非总是如此。很多研究会选择比目标人群更年轻、更健康的群体，因此不太可能显示出研究对象的副作用。《加拿大医学协会期刊》（Canadian Medical Association Journal）发表的一篇社论指出，参与抗炎药物研究的患者中，仅有 2.1% 年龄超过了65岁；然而老年人是这些药物的“最大使用群体”，因使用抗炎药而产生并发症的可能性也更高。
这篇社论还揭露了阿尔茨海默病药物研究的问题：一项旨在确定安理申（一种治疗阿尔茨海默病的药物）有效性的研究，将患者的年龄范围限制在65岁到74岁之间，并排除了除阿尔茨海默病外有其他健康问题的患者，以将造成副作用的可能性最小化。问题是，绝大多数将会服用这种药的患者比研究纳入的患者年龄要大，所以研究结果对他们来说并不适用。
癌症药物的研究情况也类似。接近2/3的癌症患者年龄在65岁及以上，但在癌症研究中，仅有1/4的患者年龄达到了65岁。在这些研究中，大部分都要求研究纳入的患者能够独立照顾自己或能够独立工作，这样就排除了年老的患者。要探索如何治疗大多数癌症患者，仅在身体最强壮的癌症患者中进行研究并不是合适的方法。对于所测试的癌症疗法，可能老年人会有更严重的反应，或得到的益处更少（也可能是更多）。无论如何，在临床研究中系统性纳入非典型的患者可能符合研究的商业资助者的利益（至少短期内是这样），但对患者来说并无益处，因为他们即将接受到的治疗是以这种扭曲的“科学”为基础的。
6
隐藏真实数据
在企业赞助的研究中，医学研究人员甚至常常看不到全部的研究数据。这些研究人员的处境是，仅对药品或器械制造商允许他们看到的数据进行分析，并写在文章中。
2001年9月，由多本重要医学期刊的编辑共同发布的联合声明着重强调了这个重要问题：“我们强烈反对剥夺研究人员独立调查数据权利的合约协议……这种协议不仅腐蚀了产生大量高质量临床研究的知识探索系统，还可能使医学期刊产生歪曲。”执业医生依靠医学期刊发表的文章来呈现、解释完整的数据，以此提供他们信任的“科学证据”，指导患者治疗决策。如果连撰写文章的研究人员也仅能看到企业赞助商允许他们了解的数据，谁还会信赖医学期刊上发表的“科学证据”呢？谁还会信赖以服务于商业利益的研究结果为基础的医学治疗呢？
编辑们修改了国际医学期刊编辑委员会（International Committee of Medical Journal Editors）的指南，明确建议研究人员可以控制他们研究工作的数据、分析和发表。一年后进行的一项随访研究调查了大学的研究合同是否遵守了新指南。结果证明，尽管编辑们发出了非常少见的公开声明，但他们的建议似乎消逝在风中了。研究发现声明中的建议并没有被实行，结论是“研究机构很少能保证他们的研究人员……无阻地获取实验数据”。
医学文章被权威期刊接受并发表之前，都要经过同行评审。期刊会邀请独立专家评估研究的数据，并对作者的分析和结论表示同意（或不同意）。大多数医生相信同行评审流程保证了最终呈现的科学证据的公正性和完整性。但同行评审人员只能看到文章中包含的数据，并非作者可以获取的全部数据，当然也不是研究的全部数据。医学期刊的读者不能假定同行评审可以确保研究结果公平公正地呈现。
为确保研究结果按照最符合自身利益的方式撰写，药企的另一种方法是，在临床试验完成后找代笔来撰写文章原稿。梅洛迪·彼得森（Melody Petersen）在《纽约时报》上是这样描述的，代笔人把文章草稿交给药企，然后药企把草稿转交给研究登记的作者进行最终核准——这种作者通常是忙碌的医生，他们很开心能免去撰写初稿的任务。这种工作系统的问题是，药企会在源头就将自己的观点注入到结果中。曾经是医学代笔人的琳达·洛伯博士（Dr. Linda Logdberg）解释道，药企“如果认为某位医生没有很强的可塑性，就会开除他（她）”。
随着医学研究在我们社会中的作用从本质上的学术和科学活动转变成本质上的商业活动，做研究的环境也相应改变了。
当然，商业资助的研究出现过重要的发现。但在最好的情况下，商业利益产生的医学知识也应仅限于有利可图的医学问题。而最坏的情况下，本着最大化销售额的目标，研究被操控、曲解，或隐藏。最直观的后果就是忽视了像疟疾这样的疾病，疟疾每年会导致数百万不必要的死亡，但是因为它主要发生在第三世界国家，付费的客户相对较少，因此对药企没有吸引力。
这些药企每年在医学研究上投入数十亿美元，他们需要获得许多成功来维持运营。但是，正如布鲁斯·帕沙提博士（Dr. Bruce Psaty）和德拉蒙德·伦尼博士（Dr. Drummond Rennie）所说，“即使是由药企进行的医学研究，也不会为最大化个人所得或商业利益而仅由商业公司设计。负责任地进行医学研究涉及社会责任和道德责任，对企业来说，这些比季度业务计划或首席执行官的更换更加重要”。
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